认识糖尿病并发症—肌梗死

2024-05-09 14:00:00

糖尿病肌梗死(DMI)

糖尿病肌梗死(DMI)是糖尿病的一种少见的微血管并发症,多发生于病程较长、血糖控制不佳的糖尿病患者,表现为无明显诱因出现受累肌肉疼痛、肿胀,常合并糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等并发症,核磁共振检查及肌酶谱检查有助于诊断。


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糖尿病肌梗死(DMI)的原因

由于糖尿病肌梗死(DMI)仍属罕见,早期症状与局部蜂窝组织炎症状类似,且无相关特异性实验室检查,早期识别疾病能力不足,很容易导致漏诊、误诊,甚至延误疾病治疗。目前糖尿病肌梗死(DMI)的发病机制尚不明确,血糖控制不佳合并有微血管病变和大血管病变为糖尿病肌梗死的高危因素。


常见因素:

 1.糖尿病微血管病变:糖尿病患者微血管内皮功能障碍导致血栓形成,进而触发炎症反应,导致局部组织损伤及缺血坏死。

 2.血管炎症:可能是部分病例的发病因素。

 3.缺血性损伤:在发病过程中起重要作用。



如何诊断糖尿病肌梗死(DMI)

糖尿病肌梗死(DMI)的诊断需结合其临床表现及影像学检查结果共同明确。表现为无诱因出现受累肌肉(大腿股四头肌、小腿肌肉)的突然疼痛、肿胀,皮下可触及包块,一般无发热,结合磁共振典型的影像学表现可以诊断,少部分患者需要肌肉活检明确诊断,但应当排除其他疾病。



糖尿病肌梗死(DMI)应与哪些疾病鉴别

 1.糖尿病痛性神经病变:疼痛表现为自发的、连续的或间断发作。呈远端对称性袜状或手套样分布,神经传导检查可协助诊断。

 2.糖尿病外周血管病变:是外周动脉粥样硬化导致动脉狭窄,甚至闭塞,严重者可出现间歇性跛行、静息痛。血管彩超或造影可协助诊断。

 3.深静脉血栓形成:表现为患肢肿胀、疼痛。静脉造影可协助诊断。

 4.特发性炎症性肌病:以对称性四肢近端肌无力为主要表现,伴有发热、关节痛、乏力等全身表现,肌酸激酶增高,典型肌电图呈肌源性损害。

 5.蜂窝织炎:肌肉不受累,患者可出现发热、白细胞升高。肌肉检查正常,抗生素治疗可使症状缓解。



临床病例分析

患者,男,中年,因“右大腿肿痛1个月”入院。既往有2型糖尿病病史15年,平素饮食控制差,未规律使用胰岛素。1年前因视物模糊、双足麻木就诊。完善眼底检查提示:糖尿病视网膜病变,下肢双侧肌电图传导异常。生化结果示:血肌酐350μmol/L,尿蛋白(+++),提示糖尿病肾病。此次发病前无腿部创伤史及局部药物注射史。


患者此次起病隐匿,逐渐出现右大腿肿块,伴隐痛不适。入院前1周,肿胀部位逐渐扩大至右大腿外侧,约6cm*8cm,右侧肢体疼痛逐渐加剧,轻度活动受限,病程中无畏寒、发热、皮疹,无其余骨关节疼痛,双下肢无水肿。外院生化示:肌酐649μmol/L,尿素23.4μmol/L,内生肌酐清除率11.55mL/min。尿液检查:尿蛋白(+++)。行下肢核磁共振成像(MRI)检查示:(1)右股前外侧肌群肿胀;(2)双膝关节积液。考虑局部组织感染,予头孢替安抗感染,加以 “改善循环”等治疗1周,肿痛进行性加重。


该患者为糖尿病肌梗死(DMI)的典型案例,患者同时合并多种糖尿病并发症,以急性单侧下肢进行性肿痛为主要表现。糖尿病肌梗死(DMI)患者常合并多种糖尿病并发症,尤其是糖尿病肾病。该病以急性起病为主,表现为突发的肢体肿痛,好发部位为下肢,常为单侧起病。上述糖尿病肌梗死(DMI)发病特点与2015年HORTON等分析的126例DMI人群临床特点相似。



实验室检查指标

实验室指标对于该病的诊断缺乏特异性,文献中出现显著炎症指标升高的案例不足50%,而肌酸激酶升高似乎具有提示意义。病变部位MRI检查对于DMI的诊断具有临床意义,且该检查敏感度高,典型表现为受累肌群组织肿胀变形,表现出等或稍低信号的T1加权像,异常的高信号T2加权像,可伴有筋膜组织的不规则T2高信号改变及局部皮下水肿。应在权衡有创性检查的危害与明确诊断的迫切性后予以综合判断是否进行活检。



预后及复发

多数而言,该病短期患者预后尚可,但复发率较高。文献中近50%患者不同程度复发, KAPUR等分析数据得出该病的复发率近40%,2年内病死率约为10%。一方面,临床医生应提高对 DMI的早期认识与治疗能力,警惕疾病过程中急性肾损伤的发生,并加强对该病危险因素的预防和控制。对于长期血糖控制不佳,采取腹膜透析等处于AGEs持续刺激状态,以及有创性损伤血管的操作、可引起血液高凝状态等治疗后的糖尿病患者,均应警惕该病的发生。



糖尿病肌梗死(DMI)的预防

糖尿病肌梗死(DMI)的预防以控制血糖为主。糖化血红蛋白(HbA1c)稳定性较好,不受偶尔一次血糖升高或降低的影响,能够比较客观地反映糖尿病患者近 2~3个月内的平均血糖水平,同时它与糖尿病并发症尤其是微血管并发症的发生密切相关,可作为预测慢性并发症的一个重要指标。


观察发现:当HbA1c<7%时,糖尿病发生慢性并发症的风险很小;而一旦 HbA1c>7% 时,则发生慢性并发症的风险显著增高。


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